医用射线防护喷剂防治放射性口腔黏膜炎的临床观察

医用射线防护喷剂防治放射性口腔黏膜炎的临床观察王 楠，丁田贵，尹立杰［摘要］ 目的 观察医用射线防护喷剂（伯格曼）对头颈部肿瘤患者放射性口腔黏膜炎的防治效果。 方法 回顾分析头颈部恶性肿瘤放疗患者 82 例，其中 42 例仅给予康复新液口服及漱口处理的为对照组，40 例在对照组基础上同时给予伯格曼喷于口腔黏膜表面的为试验组。 两组均采用的常规分割调强放疗，肿瘤临床靶区（CTV）剂量为 65 ～ 70 Gy ／ 36 次。 结果 两组患者放疗时均发生了急性口腔黏膜炎，77.5％的试验组患者放射性口腔黏膜炎出现在放射剂量大于 40 Gy 时，而对照组 69.05％出现在 40 Gy 之前（P＜0.001）；试验组口腔黏膜炎严重程度（2、3 级放射性口腔黏膜炎的发生率）明显低于对照组（P ＝ 0.005）；放疗前后试验组患者的体重减轻程度明显低于对照组，有统计学意义（P＝ 0.021）。 结论 预防性应用医用射线防护喷剂（伯格曼）可以推迟急性放射性口腔黏膜炎的发生，减轻口腔黏膜炎的严重程度，减少放疗期间体重的下降，防治口腔黏膜炎安全有效。［关键词］ 头颈部肿瘤；伯格曼；放射性口腔黏膜炎［中图分类号］ R781.5 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1003-9872（2020）08-0728-04［doi］ 10.13591 ／ j.cnki.kqyx.2020.08.012Clinical observation of medical radiation protection spray in prevention and treatment of radioactive oral mucositisWANG Nan， DING Tiangui， YIN Lijie.（Department of Radiotherapy， Dalian Central Hospital， Dalian 116000，China）Abstract： Objective To observe the prevention and treatment effect of medical radiation protection spray （ Bergman） on oralmucitis of head and neck tumor. Methods A retrospective analysis of 82 cases of patients with head and neck malignant tumor radiotherapy was performed. Among them， 42 cases were treated with fufuxin solution orally and gargle as the control group， and 40 caseswere treated with Bergman spray on oral mucosa surface based on the control group as the test group. Conventional segmental intensitymodulated radiotherapy was used in both groups， and the clinical target area （CTV） dose was 65～ 70 Gy ／ 36 times. Results Acute oral mucositis occurred in both groups during radiotherapy. 77.5％ of patients in the experimental group showed radiological oral mucositis when the radiation dose was greater than 40 Gy， while 69.05％ of patients in the control group showed radiological mucositis before40 Gy （P＜0.001）. The severity of oral mucositis in the test group （ the incidence of grade 2 and grade 3 radioactive oral mucositis）was significantly lower than that in the control group （P＝ 0.005）. Before and after radiotherapy， the degree of weight loss in the testgroup was significantly lower than that in the control group， and there was statistical significance （P＝ 0.021）. Conclusion The preventive application of medical radiation protection spray （Bergman） can delay the occurrence of acute radioactive oral mucitis， reducethe severity of oral mucitis， reduce the weight loss during radiotherapy， and prevent and treat oral mucitis safely and effectively.Key words： head and neck neoplasms； Bergman； radioactive oral mucositisStomatology，2020，40（8）：728-730，737作者单位：大连市中心医院放疗科，辽宁大连（116000）通信作者：王 楠 E-mail：22101173＠ qq.com头颈部恶性肿瘤的治疗主要有手术、放疗、化疗及靶向治疗等方法。 因肿瘤位置特殊，病灶与周围解剖关系复杂，术后解剖结构破坏，会导致功能缺失，所以手术效果不理想；头颈部肿瘤鳞癌较多，部分肿瘤对化疗不敏感，放射治疗成为头颈部肿瘤的重要治疗手段。 尽管目前的技术进步可以更有针对性地向癌细胞提供更高剂量的辐射，但对附近正常组织的间接损伤不可避免地会导致一些常见的副作用［2］。放射性口腔黏膜炎是指在头颈部肿瘤放疗的过程中，口腔黏膜受到的不同程度组织形态学上的放射性损伤［3］。 据报道，所有头颈部肿瘤放疗的患者都会发生急性口腔黏膜炎，其特征是黏膜上皮的完全破裂和出现溃疡［4］。 放疗总剂量越高，口腔黏膜炎也会逐渐加重，出现的疼痛感影响患者进食，引起体重减轻，疼痛也会诱发患者精神心理障碍，都会影响免疫力［5］，导致放疗的中断从而影响肿瘤治疗的疗效，因此口腔黏膜炎的防治，成为提高肿瘤疗效的关键。 虽然已经研究了许多姑息措施和治疗药物，但国际上还没有有效的预防或治疗标准方案完全成功地处理黏膜炎［6］。 本文旨在研究伯格曼喷剂对急性放射性口腔黏膜炎的防治效果。·728· 口腔医学 2020 年 8 月 第 40 卷 第 8 期版权所有(c)国家科技图书文献中心 D24051500971ZX001 资料与方法1.1 一般资料回顾 2016 年 8 月至 2018 年 12 月大连市中心医院放疗科收治的头颈部恶性肿瘤放疗患者 82 例。纳入标准：①病理证实的首次头颈部根治性放疗患者，②放疗时均给予顺铂同步化疗，③放射野无基础口腔黏膜及唾液腺疾病，④经肺腹部 CT 及骨 ECT未发现远处器官转移，⑤无其他系统基础病，⑥卡氏评分 80 分以上。 排除标准：①合并其他恶性肿瘤的，②术前或术后放疗的，③放疗期间合并感染应用抗生素的，④未完成放疗的。 治疗方案：两组均采用常规分割逆向调强放疗，靶区均包括病灶区及颈部淋巴引流区，总剂量 65 ～ 70 Gy ／ 36 次；同时均给予同步顺铂化疗，按每周 30 mg ／ m2 体表面积给药；仅给予康复新液（好医生攀西药业有限公司，四川）及漱口处置的 42 例为对照组，在康复新液及漱口同时应用了伯格曼喷剂（悦峰达医疗科技有限公司，江苏）的 40 例为试验组。 患者基本情况：见表 1。 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（ P ＞0.05）。表 1 两组患者的临床特点Fig.1 Clinical characteristics of two groups of patients基本信息 对照组 试验组 统计值 P性别 男 34 30女 8 100.424 0.598中位年龄／ 岁 56.52±8.93 57.97±8.14 0.769 0.444吸烟 是 31 32否 11 80.443 0.604病种 鼻咽癌 30 27口咽癌 9 7口腔癌 3 50.798 0.6711.2 分组给药方法放疗第一天开始至放疗结束后 1 周，两组患者均行一般口腔护理：放疗期间高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，食物软烂，忌酸、辣、过热、冰冻、粗糙、多刺等刺激口腔创面的食物［7］；口服康复新液每日 3 次，每次 10 mL，含 10 min 后咽下，服用后禁食水 30 min，生理盐水及碳酸氢钠漱口液漱口每日5 次，两组患者均要求三餐后刷牙（用软毛牙刷、含氟牙膏），每次进食后均需漱口保持口腔清洁，治疗期间戒烟戒酒，在此之上，试验组患者使用的伯格曼喷剂喷于口腔黏膜表面，每次 2 喷，每日 3 次。1.3 观察指标自患者放疗 1 周后，每天观察患者的口腔黏膜情况，记录出现急性放射性口腔黏膜炎的时间、等级及对应剂量，放疗前和结束后分别测量并记录患者体重。 放射性口腔黏膜炎程度参考 RTOG 急性放射性损伤分级标准：1 级，充血，轻度疼痛；2 级，片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，可有中度疼痛，需镇痛药；3 级，融合的纤维性黏膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4 级，溃疡，出血，坏死［8］。1.4 统计学方法应用 SPSS 软件 23.0 统计数据，计数资料采用卡方检验，计量资料采用 t 检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 口腔黏膜炎出现的剂量两组患者在放疗后均出现口腔黏膜炎，试验组较对照组发生的时间晚，多在放疗≥40 Gy 后出现（31 ／ 40），而对照组多出现在 40 Gy 之前（35 ／ 42），有统计学差异，P＜0.001，见表 2。表 2 两组放射性口腔黏膜炎出现的剂量Fig.2 The dose of radiation oral mucositis in two groupsn（％）组别 n ＜40 Gy ≥40 Gy对照组 42 29（69.05） 13（30.95）试验组 40 9（22.50） 31（77.50）P ＜0.0012.2 口腔黏膜炎的严重程度直至放疗结束，观察两组患者口腔黏膜炎严重程度，两组患者均以 2 级黏膜炎发生率高，试验组口腔黏膜炎均为 1、2 级，无 3 级病例，对照组口腔黏膜炎 3 级病例 8 例，试验组中重度（2、3 级）口腔黏膜炎的发生率为 67.50％明显低于对照组的 92.86％，具有统计学差异 （P＜0.01），见表 3。表 3 两组 2、3 级口腔黏膜炎的发生情况Fig.3 The incidence of grade 2 and 3 oral mucositisin two groups n（％）组别 n 1 级口腔黏膜炎 2、3 级口腔黏膜炎对照组 42 3（7.14） 39（92.86）试验组 40 13（32.50） 27（67.50）P 0.0052.3 体重变化放疗后试验组患者的体重减轻（1.07±1.44） kg，对照组患者减轻（2.09±1.22）kg，试验组体重减轻程度明显低于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。 见表 4。表 4 两组患者体重下降情况Fig.4 Weight loss in two groups kg对组照别组 4n2 2体.0重9±减1.轻22t P试验组 40 1.07±1.442.412 0.021·729· 王 楠，等.医用射线防护喷剂防治放射性口腔黏膜炎的临床观察版权所有(c)国家科技图书文献中心 D24051500971ZX003 讨 论口腔黏膜炎的发病机制和进展是一个复杂的过程，目前治疗上还没有特效药物，在普通漱口液的基础上，预防和治疗的方法主要有：西医、中医、其他物理及食物疗法。 西医药物有：重组人表皮生长因子等生物制剂、硫糖铝混悬液、水飞蓟素、褪黑素等；中药方面主要为各种汤剂；其他方法还有光生物疗法、激光、蜂蜜等［9-10］，可以不同程度地延缓和减轻口腔黏膜炎的发展。 现有的研究在分子水平上已部分描述，有研究认为在辐射诱导的口腔黏膜炎的起始阶段，活性氧（ROS）的产生和随后的 DNA 损伤激活黏膜下层和上皮中的几种信号通路，进而导致萎缩、屏障功能丧失和溃疡［11］。 利用自由基清除剂或超氧化物歧化酶模拟物，许多研究最近证明，活性氧是导致口腔黏膜炎的重要早期诱因［12］。 Yang 等的试验对急性放射性口腔黏膜炎小鼠模型用一种自由基清除剂 二 甲 基 亚 砜 （ DMSO） 治 疗， 得 到 的 结 论 是DMSO 可以降低口腔黏膜急性辐射损伤［13］。伯格曼是一种医用射线防护喷剂，是主要成分为超氧化物歧化酶（ SOD）的气雾瓶，适用于预防和减轻医用射线等理化因素产生的自由基对人体皮肤、黏膜组织造成的损伤。 SOD 是一种自由基清除剂，它的变化与体内自由基的变化呈负相关［14］。 电离辐射作用于需氧生物时会产生氧自由基如超过自身清除力，就会发生损伤，外源性的 SOD 可提高清除能力，降低组织损伤［15-16］。 本研究试验组患者在应用对照组的防护方案基础上应用了伯格曼喷剂，结果显示：患者出现口腔黏膜炎的时间较对照组晚，口腔黏膜炎的严重程度较对照组轻，进而导致的患者体重减轻好于对照组。林宇等［17］研究在 20 Gy 剂量时，全部病例均出现放射性口腔黏膜炎，赖敏栋等［18］ 研究显示研究组患者急性口腔黏膜炎出现时间为（23.14 ± 6.21） d。Mazzola 等的研究显示，根据统计学分析，容积旋转调强放疗（VMAT）时≥2 级的口腔黏膜炎与总的口腔黏膜剂量 Dmean≥50 Gy 和 Dmax ≥65 Gy 有相关性［19］，因此本实验统计患者出现口腔黏膜炎的时间截点选择照射剂量为 40 Gy 前后，结果与 Mazzola 的结果相一致：试验组较多的病人出现在剂量到达 40Gy 之后，而对照组大部分病人却出现在 40 Gy 之前。 本研究中患者口腔黏膜炎发生时间较晚，分析主要原因是我院目前头颈部肿瘤放疗均采用逆向调强技术，勾画口腔作为危及器官，设计计划时尽量降低口腔剂量。Lee、 Thames 等的两项研究认为放射性口腔黏膜炎的发生和严重程度取决于黏膜受照射剂量积累的速度［20-21］。 蔡博宁等研究中经多因素分析，口腔V30（口腔受照射剂量达到 30 Gy 的体积）是发生≥2级口腔黏膜炎的独立影响因子，V30 ＜42.4％患者中只有 35.7％的人发生了≥2 级口腔黏膜炎［22］，我院头颈部放疗患者调强计划中，控制口腔 V30 ＜40％。Mazzola 等研究结果示：0 级急性黏膜炎（G0）的患者的比例为 4％（n ＝ 2）；1 级急性黏膜炎（G1）的患者比例为 26％（n ＝ 13）；2 级急性黏膜炎（G2）的患者比例为 50％ （n ＝ 25）；3 级急性黏膜炎（G3）的患者比例为 20％（ n ＝ 10）；未发现 G4 病例［19］。 该结果与本试验的结果也基本一致，两组患者均未出现 4级口腔黏膜炎，我们统计两组的 2、3 级口腔黏膜炎的差异，试验组显著低于对照组。 试验组口腔黏膜炎发生的晚且等级低，患者进食影响小，焦虑轻，体重减轻就会好于对照组。但是朱晓霞等［23］ 的研究提示放化疗期间白细胞计数下降是促进放射性口腔炎发生发展的危险因素之一，本研究入组患者均选择的是给予顺铂同步化疗的，未统计患者治疗期间的白细胞变化情况，以后的研究中要更充分地考虑到各种因素可能对口腔黏膜的影响，并进行对比分析，得到更有价值的数据。［参 考 文 献］［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［ J］.CACancer J Clin，2011，61（2）：69-90.［2］ Porceddu SV， Haddad RI. 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